Sandbox vidit2
Management
| Altered mental status & PT prolongation by 4-6 sec or INR ≥1.5 presenting w/ nonspecific abdominal Sx w/o preexisting chronic liver disease, cirrhosis & any illness of <26 wks duration | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Acute liver failure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mandatory hospital admission | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| w/o altered mental status, significant coagulopathy & abnormal LFT | w/ altered mental status | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| High dependency ward admission | Worsening mental status | ICU admission | w/ or progression to grade I/II hepatic encephalopathy | Transfer to transplant center | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Initial evaluation: Detailed H/o and PE Labs: CBC, PT/INR, serum BCH, ABG, ammonia, acetaminophen & tox screen for other drugs/toxins, viral serology (A-E), autoimmune markers, amylase, lipase, bilirubin:alkaline phosphatase, blood grouping & typing, HIV status | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| General management | Etiology specific management | Complication specific management | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
General Management
| Continuous monitoring under quite environment w/ preventive treatment strategies | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cerebral edema & increased ICP | Coagulopathy | Drugs | GI bleeding | Hemodynamic instability | Hepatic encephalopathy | Infections | Metabolic disturbances | NAC | Nutritional deficiency | Renal failure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Monitor ICP, CPP & cerebral oxygenation *Elevate head end to 30° *Monitor fluid status *3% NS *Avoid NGT and suction | *Platelet count & coagulation profile (12th hourly) *Inj. Vit. K *Cryoprecipitate | *Discontinue medications *Avoid nephrotoxic & hepatotoxic drugs | *Ranitidine | *Monitor CVP w/ central venous catheter | *Frequent monitoring of mental status | *CBC (12th hourly) *CXR; sputum, blood & urine cultures (daily) *Cefotaxime, meropenem, fluconazole or vancomycin | *Serum BCH, ABG, lactate (12th hourly) *Serum glucose (2nd hourly) | *NAC (i.v × 2d then P.O.) | *Eternal feeding *Parental feeding | *Urinary I/O | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Etiology Specific Management
| Etiology specific management | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| H/o acetaminophen intake Consider if no H/o but elevated aminotransferase (>3500 IU/L) | Jaundice, coagulopathy, thrombocytopenia ± hypoglycemia Hypertension & proteinuria + Steatosis during liver imaging or biopsy | Elevated aminotransferase responding to fluid resuscitation Associated renal dysfunction & muscle necrosis | + Serum autoantibodies + Liver biopsy | Abdominal pain, ascites and hepatomegaly + Liver imaging (CT/MRV/venogram/doppler USG) | H/o hepatotoxic drug intake (<6m) Unlikely if H/o intake >1 or 2 years | Massive hepatomegaly + Liver imaging & biopsy | H/o mushroom intake Suspect if no H/o but severe GI Sx (NVD) | + Hepatitis serology + Liver biopsy for HSV | Serum bilirubin >20g/dL, bilirubin:alkaline phosphatase >2.0, low serum ceruloplasmin, elevated serum & urine copper, + KF ring, + liver biopsy | Etiology undetermined | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Acetaminophen toxicity | Acute fatty liver of pregnancy/HELLP | Acute ischemic injury | Autoimmune | Budd-Chiari | Drug induced | Malignant infiltration | Mushroom poisoning | Viral | Wilson's disease | Intermediate etiology | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Activated charcoal NAC | Deliver immediately | Manage the cause of ischemia | Prednisolone Transplantation | Transplantation | Discontinue all possible medications except essential drugs | Supportive Rx | Activated charcoal & gastric lavage Penicillin G or Silibinin Fluid resuscitation | Supportive Rx Lamivudine or adefovir Acyclovir | Dialysis or hemofiltration or plasmapheresis or plasma exchange Transplantation | Incomplete drug or toxin intake H/O Transjugular biopsy to R/O mailgnancy, Wilson's disease, autoimmune hepatitis or viral hepatitis | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complication Specific Management
| Complication specific management | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ascites | Cerebral edema & increased ICP | Coagulopathy | Hemodynamic instability | Hepatic encephalopathy | Metabolic disturbances | Renal failure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Therapeutic paracentesis w/ 25% albumin <3 mEq/Kg of Na daily Lasix & aldactone | ICP >25 mmHg | + Bleeding or prior to surgery | Colloid, dextrose in crystalloid (if hypoglycemic) & 1/2 NS w/ 75 mg/L HCO3 (if acidotic) Norepinephrine±vasopressin Hydrocortisone | Grade | Rx acidosis, alkalosis, hypophosphatemia, hypomagnesemia, hypokalemia or hypoglycemia accordingly | Continuous venovenous hemodialysis | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SpO2 | Platelet transfusion (if ≤50,000/mm2) FFP /+ rFVIIa (if INR≥1.5) | I | II | III/IV | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| <80 | >80 | 2nd hourly monitoring in quiet environment in high dependency ward | ICU management Stat CT to R/O ICH Short acting BZD Lactulose | ICU management Intubation & mechanical ventilation Propofol Elevate head end to 30° Quiet environment monitoring for CVP, hemodynamic & renal parameters, serum electrolytes, acid base status & neurological status | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20% mannitol | No improvement | Hyperventillation | Worsening | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3% NS | Transfer to ICU | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reduce core temperature to 32°-34° (monitor for arrhythmias) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Thiopental 125 mg i.v bolus | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Improvement or refractory | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Transplantation | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||