Stroke resident survival guide
Editor-In-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. [1]; Associate Editor(s)-in-Chief:
Definition
Time of onset is defined as either the witnessed onset of symptoms or the time last known normal if symptom onset was not witnessed.
Causes
Life Threatening Causes
Life-threatening causes include conditions which may result in death or permanent disability within 24 hours if left untreated.
Common Causes
Management
Evaluation Goal: Evaluation done within 60 mins of patient's arrival[1] Check vitals ABCs Rapid Hx - time of onset, time of arrival at the ED, medications (especially anticoagulants) Rapid physical exam - neuro exam, NIHSS Activate stroke team Stat fingerstick Labs EKG, troponin, CXR NPO Obtain stroke protocol | Rule out DD Seizure, syncope, migraine, hypoglycemia | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Non-contrast enhanced CT (or MRI) to r/o hemorrhage | Bleed positive | Hemorrhagic stroke | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bleed negative | Hemorrhagic stroke algorithm | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Acute ischemic stroke | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Time of onset | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<3 hours | 3 -4.5 hours | >4.5 hours | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eligibility criteria for IV rTPA | Consider rTPA after excluding patients >80 years old, those taking anticoagulants regardless of INR, baseline NIHSS >25, those with imaging evidence of ischemic injury involving >1/3 of the MCA territory, or those with a history of both stroke and diabetes mellitus | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eligible | Not eligible | Blood pressure control algorithm Treat fever with IV antipyretics | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BP≤180/110 | BP≥180/110 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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IV rTPA 0.9 mg/kg (maximum of 90 mg) with 10% given as intravenous bolus over 1 minute and the rest as IV infusion over 1 hour | Commence IV antihypertensives | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Admit ICU for BP monitoring + bleeding complications Vitals Neurocheck hourly Aspiration precautions | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
After 24 hours post rTPA or no rTPA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Follow-up head CT/MRI before commencing antiplatelets | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ASA 325 mg (if no contraindication) Statins DVT prophylaxis | PTOT evaluation Speech and swallow evaluation | Investigate the cause MRA/CTA/carotid duplex Venous doppler USS Echocardiography | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dos
Eligibility Criteria for IV Recombinant TPA
Below are the exclusion criteria:
- Significant head trauma or prior stroke in previous 3 months
- Symptoms suggest subarachnoid hemorrhage
- Arterial puncture at noncompressible site in previous 7 days
- History of previous intracranial hemorrhage
- Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneurysm
- Recent intracranial or intraspinal surgery
- Elevated blood pressure (systolic >185 mm Hg or diastolic >110 mm Hg)
- Active internal bleeding
- Acute bleeding diathesis, including but not limited to
- Platelet count <100,000/mm³
- Heparin received within 48 hours, resulting in abnormally elevated aPTT greater than the upper limit of normal
- Current use of anticoagulant with INR >1.7 or PT >15 seconds
- Current use of direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors with elevated sensitive laboratory tests (such as aPTT, INR, platelet count, and
ECT; TT; or appropriate factor Xa activity assays)
- Blood glucose concentration <50 mg/dL (2.7 mmol/L)
- CT demonstrates multilobar infarction (hypodensity >1/3 cerebral hemisphere)
Relative exclusion criteria
- Only minor or rapidly improving stroke symptoms (clearing spontaneously)
- Pregnancy
- Seizure at onset with postictal residual neurological impairments
- Major surgery or serious trauma within previous 14 days
- Recent gastrointestinal or urinary tract hemorrhage (within previous 21 days)
- Recent acute myocardial infarction (within previous 3 months)
Don'ts
References
- ↑ Jauch, EC.; Saver, JL.; Adams, HP.; Bruno, A.; Connors, JJ.; Demaerschalk, BM.; Khatri, P.; McMullan, PW.; Qureshi, AI. (2013). "Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association". Stroke. 44 (3): 870–947. doi:10.1161/STR.0b013e318284056a. PMID 23370205. Unknown parameter
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