Gastrointestinal bleeding resident survival guide
Editor-In-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. [1]; Associate Editor(s)-in-Chief: Twinkle Singh, M.B.B.S. [2]
Definition
Gastrointestinal bleeding refers to any bleeding that occurs in gastrointestinal tract from the pharynx to the rectum.
Causes
Life Threatening Causes
Life-threatening causes include conditions which may result in death or permanent disability within 24 hours if left untreated.
- Esophageal varices
- Gastric ulcer
- Gastric varices
- Aorto-enteric fistula
- Hemosuccus pancreaticus
- Superior mesenteric artery syndrome
Common Causes
- Upper gastrointestinal bleeding
- Lower gastrointestinal bleeding
Management
Initial Work Up for GI bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Initial work up of GI bleed]].
| Patient with GI bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Assess airway, intubate if required Assess circulation, 2IV bore lines 500ml NS nil per oral start PPI infusion (80mg bolus followed by 8mg/h infusion) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Send CBC, PT/PTT blood type and cross match | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UGIB management see below | LGIB management see bwlow | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Approach to Upper GI Bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Upper GI bleed]]
| History of coffee-ground emesis, dark stools, abdominal pain, past history of Peptic ulcer disease, NSAID use, liver failure | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider Upper GI bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Initial work up of GI bleed, see above | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pre-endoscopy medications: IV infusion of erythromycin (250 mg for 30 minutes), IV PPI therapy. If varices are suspected, give octreotide (50 mcg followed by 50 mcg/hr infusion, in patients with cirrhosis give prophylactic antibiotics (IV ciprofloxacin) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Early EGD | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Lesion not localised | Lesion localised | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider mid/ lower GI bleed | peptic ulcer disease | Varices | Esophagitis/Gastritis | Mallory-Weiss tear | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Active bleeding/ Non bleeding visible vessel | Adherent clot | Flat spot/ clean base | {{{ F04 }}} | {{{ F05 }}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Endoscopic therapy + IV PPI therapy | +/- Endoscopic therapy + IV PPI therapy | No endoscopic therapy, no IV PPI therapy | Ligation/ sclerotherapy | PPI therapy | {{{ G06 }}} | {{{ G07 }}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Approach to Lower GI Bleed
Shown below is an algorithm summarizing the approach to [[Lower GI bleed]]
| History of frank blood per rectum, blood mixed with stool | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Consider LGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Initial work up, see above | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rule out anorectal outlet bleed | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rule out UGIB | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Persistent active bleed | Intermittent bleed | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Unstable patient (colonoscopy not possible) | Stable patient | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Colonoscopy | Colonoscopy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Brisk active bleeding | Slow active bleeding | Lesion not identified | Lesion identified | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Angiography | Tagged RBC scan | Negative | Small bowel series, capsule endoscopy | Colonoscopic therapy | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Failes | Positive | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Surgery | Angiography | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Surgery | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do's
- Assess haemodynamic status immediately and begin resuscitative measures if required.
- Blood transfusion required to maintain Hb>7mg/dl.
- Early endoscopy is strongly recommended, however patients with blood urea nitrogen<18.2 mg/dl, Hb>13.0 mg/dl in men, Hb> 12.0 mg/dl in women, systolic blood pressure> 110 mmHg, pulse< 100beats per minute, absence of melena, syncope, cardiac failure and liver disease can be discharged without endoscopy.
- In patients with UGIB endoscopy should be considered with in 24 hours of presentation, however in patients with tachycardia, hypotension, bloody emesis should be done with in 12 hrs after presentation.
- Endoscopic therapy considered in patients with adherent clot which is resistant to vigorous irrigation.
- For actively bleeding patents, thermal therapy or epinephrin therapy plus a second modality endoscopic therapy are recommended over clips and sclerosant therapy alone. (Conditional recommendation)
- After endoscopic therapy, patients with actively bleeding ulcer, non bleeding visible vessel and adherent clot should be given IV PPI therapy (80 mg bolus infusion followed by 8 mg/h infusion) for 72 hours.
Dont's
- Nasogastric lavage is not required in patients with UGIB. (Conditional recommendation)
- Epinephrin therapy should not be used alone.